کد فرم: ACT-04

بخش 1 - مشخصات مشتری

نام و نام خانوادگی:
آدرس:

بخش 2 - مشخصات محصول

ننوع محصول:

بخش 3 - موضوع شکایت

نوع شکایت ( لطفا علامت بزنید ):

بخش 4 - مدارک پیوست شده ( در صورت امکان ضمیمه کنید)

برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.
برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.
برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.
برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.
برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

بخش 5 - بررسی و نتیجه کارشناسی ( توسط شرکت آتربان )

نتیجه بررسی:
امضاها: